ringkesan
Déwan Resusitasi Éropa (ERC) sareng Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis Éropa (ESICM) parantos damel bareng pikeun ngembangkeun pedoman perawatan pasca-resusitasi ieu pikeun déwasa, saluyu sareng Konsensus Internasional 2020 ngeunaan Élmu sareng Perawatan CPR. Topik anu dibahas kalebet sindrom pasca-henti jantung, diagnosis panyabab henti jantung, kontrol oksigén sareng ventilasi, infus koroner, pemantauan sareng manajemen hemodinamik, kontrol kejang, kontrol suhu, manajemen perawatan intensif umum, prognosis, hasil jangka panjang, rehabilitasi, sareng donasi organ.
Kecap konci: Henti jantung, perawatan resusitasi pasca operasi, prediksi, pedoman
Bubuka sareng ruang lingkup
Dina taun 2015, Déwan Resusitasi Éropa (ERC) sareng Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis Éropa (ESICM) damel bareng pikeun ngembangkeun pedoman perawatan pasca-resusitasi gabungan anu munggaran, anu diterbitkeun dina Resusitasi sareng Kedokteran Perawatan Kritis. Pedoman perawatan pasca-resusitasi ieu diropéa sacara éksténsif dina taun 2020 sareng ngagabungkeun élmu anu diterbitkeun ti saprak 2015. Topik anu dibahas kalebet sindrom pasca-henti jantung, kontrol oksigén sareng ventilasi, target hemodinamik, infus koroner, manajemen suhu anu dituju, kontrol kejang, prognosis, rehabilitasi, sareng hasil jangka panjang (Gambar 1).
Ringkesan parobahan utama
Perawatan langsung saatos resusitasi:
• Perawatan pasca-resusitasi dimimitian langsung saatos ROSC (pamulihan sirkulasi spontan) anu berkepanjangan, henteu paduli lokasi (Gambar 1).
• Pikeun serangan jantung di luar rumah sakit, pertimbangkeun pikeun nganjang ka pusat serangan jantung. Diagnosa panyabab serangan jantung.
• Upami aya bukti klinis (contona, ketidakstabilan hemodinamik) atanapi EKG tina iskemia miokard, angiografi koroner dilakukeun heula. Upami angiografi koroner henteu ngaidentipikasi lési panyababna, ensepografi CT sareng/atanapi angiografi pulmonal CT dilakukeun.
• Identifikasi awal gangguan pernapasan atanapi neurologis tiasa dilakukeun ku cara ngalakukeun CT scan otak sareng dada nalika dirawat di rumah sakit, sateuacan atanapi saatos angiografi koroner (tingali Reperfusi Koroner).
• Ngalakukeun CT otak sareng/atanapi angiografi paru-paru upami aya tanda atanapi gejala anu nunjukkeun panyabab neurologis atanapi pernapasan sateuacan asistol (contona, nyeri sirah, epilepsi, atanapi defisit neurologis, sesek napas, atanapi hipoksemia anu didokumentasikeun dina pasien anu dipikanyaho ngagaduhan kaayaan pernapasan).
1. Jalan napas sareng engapan
Manajemén jalan napas saatos sirkulasi spontan parantos dibalikeun deui
• Pangrojong jalan napas sareng ventilasi kedah diteruskeun saatos sirkulasi spontan pulih (ROSC).
• Pasén anu ngalaman serangan jantung samentawis, fungsi otak langsung balik deui ka normal, sareng engapan normal panginten henteu meryogikeun intubasi endotrakeal, tapi kedah dipasihan oksigén ngalangkungan masker upami saturasi oksigén artéri na kirang ti 94%.
• Intubasi endotrakeal kedah dilakukeun ka pasien anu tetep koma saatos ROSC, atanapi pikeun pasien anu gaduh indikasi klinis sanés pikeun sedasi sareng ventilasi mékanis, upami intubasi endotrakeal henteu dilakukeun nalika CPR.
• Intubasi endotrakeal kedah dilakukeun ku operator anu berpengalaman kalayan tingkat kasuksésan anu luhur.
• Panempatan tabung endotrakeal anu leres kedah dikonfirmasi ku kapnografi bentuk gelombang.
• Upami teu aya intubator endotrakeal anu berpengalaman, langkung sae upami masang saluran napas supraglottik (SGA) atanapi ngajaga saluran napas nganggo téknik dasar dugi ka aya intubator anu ahli.
Kontrol oksigén
• Saatos ROSC, oksigén 100% (atanapi anu sayogi sacara maksimal) dianggo dugi ka saturasi oksigén artéri atanapi tekanan parsial oksigén artéri tiasa diukur kalayan akurat.
• Sakali saturasi oksigén artéri tiasa diukur sacara akurat atanapi nilai gas getih artéri tiasa didapet, oksigén anu dihirup dititrasi pikeun ngahontal saturasi oksigén artéri 94-98% atanapi tekanan parsial oksigén artéri (PaO2) 10 dugi ka 13 kPa atanapi 75 dugi ka 100 mmHg (Gambar 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa 60 mmHg).
• Hindari hiperksemia saatos ROSC.
Kontrol ventilasi
• Candak gas getih artéri sareng anggo pamantauan CO2 tungtung-tidal dina pasien anu nganggo ventilasi mékanis.
• Pikeun pasien anu peryogi ventilasi mékanis saatos ROSC, saluyukeun ventilasi pikeun ngahontal tekanan parsial arteri normal karbon dioksida (PaCO2) nyaéta 4,5 dugi ka 6,0 kPa atanapi 35 dugi ka 45 mmHg.
• PaCO2 sering diawaskeun dina pasien anu dirawat ku manajemen suhu anu ditujukeun (TTM) sabab hipokapnia tiasa waé kajantenan.
• Nilai gas getih salawasna diukur nganggo metode koreksi suhu atanapi non-suhu salami TTM sareng suhu anu handap.
• Adopsi strategi ventilasi pelindung paru-paru pikeun ngahontal volume tidal 6 – 8 ml/kg beurat awak idéal.
2. Sirkulasi koroner
Reperfusi
• Pasén déwasa anu ngagaduhan ROSC saatos dicurigai aya serangan jantung sareng elevasi segmen ST dina EKG kedah ngajalanan evaluasi laboratorium katéterisasi jantung anu gancang (PCI kedah langsung dilakukeun upami aya indikasi).
• Evaluasi laboratorium katéterisasi jantung anu gancang kedah dipertimbangkeun dina pasien ROSC anu ngagaduhan serangan jantung di luar rumah sakit (OHCA) tanpa elevasi segmen ST dina EKG sareng anu diperkirakeun gaduh kamungkinan anu luhur pikeun oklusi arteri koroner akut (contona, pasien hemodinamik sareng/atanapi sacara listrik teu stabil).
Pemantauan sareng manajemen hemodinamik
• Pemantauan tekanan darah anu terus-terusan ngaliwatan duktus arteriosus kedah dilakukeun ka sadaya pasien, sareng pemantauan curah jantung lumrah pikeun pasien anu hemodinamikna teu stabil.
• Laksanakeun ékokardiogram pas mungkin (gancang-gancang) pikeun sadaya pasien pikeun ngaidentipikasi kaayaan jantung anu aya sareng pikeun ngitung tingkat disfungsi miokard.
• Hindarkeun hipotensi (< 65 mmHg). Targetkeun tekanan arteri rata-rata (MAP) pikeun ngahontal kaluaran cikiih anu nyukupan (> 0,5 mL/kg*jam sareng laktat normal atanapi turun (Gambar 2).
• Bradikardia tiasa teu diubaran nalika TTM dina suhu 33°C upami tekanan darah, laktat, ScvO2, atanapi SvO2 cekap. Upami henteu, pertimbangkeun pikeun ningkatkeun suhu target, tapi henteu langkung luhur tibatan 36°C.
• Perfusi pangropéa nganggo cairan, norepinefrin, sareng/atanapi dobutamin gumantung kana kabutuhan volume intravaskular, vasokonstriksi, atanapi kontraksi otot dina unggal pasien.
• Hindari hipokalemia, anu aya patalina sareng aritmia ventrikel.
• Upami resusitasi cairan, kontraksi otot, sareng terapi vasoaktif teu cekap, dukungan sirkulasi mékanis (contona, pompa balon intra-aorta, alat bantu ventrikel kénca, atanapi oksigénasi mémbran ekstrakorporeal arteriovenous) tiasa dipertimbangkeun pikeun pengobatan syok kardiogenik anu terus-terusan kusabab gagal ventrikel kénca. Alat bantu ventrikel kénca atanapi oksigénasi endovaskular ekstrakorporeal ogé kedah dipertimbangkeun dina pasien anu ngagaduhan sindrom koroner akut (ACS) anu teu stabil sacara hemodinamik sareng takikardia ventrikel (VT) anu kambuh atanapi fibrilasi ventrikel (VF), sanaos aya pilihan perawatan anu optimal.
3. Fungsi motorik (ngaoptimalkeun pamulihan neurologis)
Kontrol kejang
• Kami nyarankeun panggunaan éléktroénséfalogram (EEG) pikeun diagnosa éléktrospasme dina pasien anu ngalaman kejang klinis sareng pikeun ngawas réspon kana pangobatan.
• Pikeun ngubaran kejang saatos serangan jantung, kami nyarankeun levetiracetam atanapi natrium valproat salaku ubar antiepilepsi lini kahiji salian ti ubar penenang.
• Kami nyarankeun henteu nganggo profilaksis kejang rutin pikeun pasien saatos serangan jantung.
Kontrol suhu
• Pikeun déwasa anu henteu ngaréspon kana OHCA atanapi serangan jantung di rumah sakit (naon waé irama jantung awal), kami nyarankeun manajemen suhu anu ditargetkeun (TTM).
• Jaga suhu target dina nilai konstan antara 32 sareng 36 °C sahenteuna 24 jam.
• Pikeun pasien anu tetep koma, hindari muriang (> 37,7°C) sahenteuna 72 jam saatos ROSC.
• Ulah nganggo larutan tiis intravena pra-rumah sakit pikeun nurunkeun suhu awak. Manajemen Perawatan Intensif Umum – Panggunaan obat penenang sareng opioid anu kerjana pondok.
• Panggunaan ubar pameungpeuk neuromuskular sacara rutin dihindari dina pasien anu ngagaduhan TTM, tapi tiasa dipertimbangkeun dina kasus tiris parah salami TTM.
• Profilaksis ulkus setrés rutin disayogikeun ka pasien anu ngalaman serangan jantung.
• Pencegahan trombosis véna jero.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免低（mmol/<7. mg/dL).
• Mimitian tuang enteral anu dosisna handap (nutrisi) salami TTM sareng tambahkeun saatos dipanaskeun deui upami diperyogikeun. Upami TTM 36°C dianggo salaku suhu target, laju tuang enteral tiasa ningkat langkung awal salami TTM.
• Kami henteu nyarankeun panggunaan antibiotik profilaksis sacara rutin.
4. Ramalan konvensional
Pedoman umum
• Kami henteu nyarankeun antibiotik profilaksis pikeun pasien anu teu sadar saatos resusitasi tina serangan jantung, sareng neuroprognosis kedah dilakukeun ku pamariksaan klinis, éléktrofisiologi, biomarker, sareng pencitraan, boh pikeun nginpokeun ka baraya pasien sareng pikeun ngabantosan dokter narékahan pangobatan dumasar kana kasempetan pasien pikeun ngahontal pamulihan neurologis anu bermakna (Gambar 3).
• Teu aya hiji prediktor anu 100% akurat. Ku kituna, kami nyarankeun strategi prediksi saraf multimodal.
• Nalika ngaramalkeun hasil neurologis anu goréng, spésifisitas sareng akurasi anu luhur diperyogikeun pikeun nyingkahan prediksi pesimis anu palsu.
• Pamariksaan neurologis klinis penting pisan pikeun prognosis. Pikeun nyingkahan prediksi anu salah kaprah, dokter kedah nyingkahan poténsi ngabingungkeun hasil tés anu tiasa ngabingungkeun ku obat penenang sareng pangobatan sanésna.
• Pamariksaan klinis sapopoé disarankeun nalika pasien dirawat ku TTM, tapi penilaian prognostik ahir kedah dilaksanakeun saatos dipanaskeun deui.
• Dokter kedah waspada kana résiko bias nubuat anu disababkeun ku diri sorangan, anu lumangsung nalika hasil tés indéks anu ngaramalkeun hasil anu goréng dianggo dina kaputusan pangobatan, khususna anu aya hubunganana sareng terapi anu ngadukung kahirupan.
• Tujuan tina tés Indéks Neuroprognosis nyaéta pikeun nangtoskeun parahna tatu otak hipoksik-iskemik. Neuroprognosis mangrupikeun salah sahiji tina sababaraha aspék anu kedah dipertimbangkeun nalika ngabahas poténsi hiji jalma pikeun pulih.
Ramalan multi-modél
• Mimitian penilaian prognostik ku pamariksaan klinis anu akurat, anu dilakukeun ngan saatos faktor-faktor pangganggu utama (contona, sedasi sésa, hipotermia) parantos dikaluarkeun (Gambar 4)
• Upami teu aya faktor pembaur, pasien koma anu ngagaduhan ROSC ≥ M≤3 dina 72 jam kamungkinan bakal ngagaduhan hasil anu goréng upami aya dua atanapi langkung tina prediktor ieu: teu aya refleks kornea pupil dina ≥ 72 jam, teu aya N20 SSEP bilateral ≥ 24 jam, EEG tingkat luhur > 24 jam, enolase neuronal spésifik (NSE) > 60 μg/L salami 48 jam sareng/atanapi 72 jam, kaayaan mioklonus ≤ 72 jam, atanapi CT otak difus, MRI sareng tatu hipoksia anu éksténsif. Kaseueuran tanda-tanda ieu tiasa dirékam sateuacan 72 jam ROSC; Nanging, hasilna ngan ukur bakal dipeunteun dina waktos penilaian prognostik klinis.
Pamariksaan klinis
• Pamariksaan klinis rentan ka gangguan tina obat penenang, opioid, atanapi pelemas otot. Kamungkinan gangguan ku sésa sedasi kedah salawasna dipertimbangkeun sareng disingkirkeun.
• Pikeun pasien anu tetep dina koma 72 jam atanapi langkung saatos ROSC, tés-tés ieu tiasa ngaduga prognosis neurologis anu langkung parah.
• Dina pasien anu tetep koma 72 jam atanapi langkung saatos ROSC, tés ieu tiasa ngaduga hasil neurologis anu ngarugikeun:
- Teu aya refleks cahaya pupil standar bilateral
– Pupilometri kuantitatif
- Leungitna réfléks kornea dina dua sisi
– Mioklonus dina 96 jam, khususna mioklonus dina 72 jam
Kami ogé nyarankeun pikeun ngarékam EEG nalika aya tics mioklonik pikeun ngadeteksi aktivitas epileptiform anu aya hubunganana atanapi pikeun ngaidentipikasi tanda-tanda EEG, sapertos réspon latar atanapi kontinuitas, anu nunjukkeun poténsi pikeun pamulihan neurologis.
neurofisiologi
• EEG (electroencephalogram) dilakukeun ka pasien anu kaleungitan eling saatos serangan jantung.
• Pola EEG anu ganas pisan kalebet latar tukang suprési kalayan atanapi tanpa pelepasan périodik sareng suprési burst. Kami nyarankeun ngagunakeun pola EEG ieu salaku indikator prognosis anu goréng saatos akhir TTM sareng saatos sedasi.
• Ayana kejang anu pasti dina EEG dina 72 jam mimiti saatos ROSC mangrupikeun indikator prognosis anu goréng.
• Kurangna réspon latar tukang dina EEG mangrupikeun indikator prognosis anu goréng saatos serangan jantung.
• Leungitna poténsi N20 kortikal anu diinduksi ku somatosensori bilateral mangrupikeun indikator prognosis anu goréng saatos serangan jantung.
• Hasil EEG sareng somatosensory evoked potentials (SSEP) sering dipertimbangkeun dina kontéks pamariksaan klinis sareng pamariksaan sanésna. Obat pamblokir neuromuskular kedah dipertimbangkeun nalika SSEP dilaksanakeun.
Biomarker
• Anggo rupa-rupa pangukuran NSE digabungkeun sareng metode sanés pikeun ngaduga hasil saatos serangan jantung. Nilai anu ningkat dina 24 dugi ka 48 jam atanapi 72 jam, digabungkeun sareng nilai anu luhur dina 48 dugi ka 72 jam, nunjukkeun prognosis anu goréng.
Pencitraan
• Anggo studi pencitraan otak pikeun ngaduga hasil neurologis anu goréng saatos serangan jantung digabungkeun sareng prediktor sanés di pusat-pusat anu gaduh pangalaman panalungtikan anu relevan.
• Ayana edema serebral umum, anu diwujudkeun ku panurunan anu jelas dina rasio zat abu/bodas dina CT otak, atanapi watesan difusi anu nyebar dina MRI otak, ngaduga prognosis neurologis anu goréng saatos serangan jantung.
• Panemuan pencitraan sering dipertimbangkeun digabungkeun sareng metode sanés pikeun ngaduga prognosis neurologis.
5. Eureunkeun pangobatan anu ngadukung kahirupan
• Diskusi misah ngeunaan penilaian prognosis tina ditarikna sareng pamulihan neurologis tina terapi anu ngadukung kahirupan (WLST); Kaputusan pikeun WLST kedah merhatoskeun aspék-aspék salian ti tatu otak, sapertos umur, komorbiditas, fungsi organ sistemik, sareng pilihan pasien.
Nyayogikeun waktos anu cekap pikeun komunikasi, prognosis jangka panjang saatos serangan jantung
Tingkat perlakuan dina tim nangtukeun sareng • ngalaksanakeun penilaian fungsional fisik sareng non-relatif sareng baraya. Deteksi awal kabutuhan rehabilitasi pikeun gangguan fisik sateuacan kaluar sareng nyayogikeun jasa rehabilitasi nalika diperyogikeun. (Gambar 5).
• Ngatur kunjungan tindak lanjut pikeun sadaya anu salamet tina serangan jantung dina 3 bulan saatos kaluar ti rumah sakit, kalebet ieu di handap:
- 1. Pariksa masalah kognitif.
2. Pariksa masalah suasana haté sareng kacapean.
3. Méré informasi sareng dukungan ka korban sareng kulawargana.
6. Donasi organ
• Sadaya kaputusan ngeunaan donor organ kedah sasuai sareng sarat hukum sareng étika lokal.
• Donor organ kedah dipertimbangkeun pikeun anu nyumponan ROSC sareng nyumponan kriteria pikeun maot neurologis (Gambar 6).
• Dina pasien anu dibéré ventilasi koma anu henteu nyumponan kriteria pikeun maot neurologis, sumbangan organ kedah dipertimbangkeun dina waktos eureun sirkulasi upami kaputusan parantos dilakukeun pikeun ngamimitian perawatan akhir hirup sareng ngeureunkeun dukungan hirup.
Waktos posting: 26-Jul-2024